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【转载】中医诊病(二十九)  

2013-03-20 15:58:36|  分类: 中医中药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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十、脉诊研究进展

脉诊经过数千年历代医家理论探索和临床实践,至今已形成一套较为完备的理论体系和检测方法。脉象的客观检测和脉图分析是中医发展的方向,已引起了国内外学者的关注,现从脉象的客观化检测、脉图的基本生理意义、脉诊的实验研究、脉图的临床应用、脉图脉诊发展前景展望等方面作概要介绍。(一)脉象的客观化检测与分析

现代科学的突飞猛进,为中医脉诊研究创造了条件,脉象的客观化检测是近二十年来脉诊研究的一个突破,借助先进的电子仪器、计算机技术和生物力学的方法,分析脉象形成的多种因素,将脉象搏动的指感用仪器客观地描记下来,对其进行函数表达和曲线族等量化研究,能较清晰地反映脉象在多维空间的动态变化。

运用描记桡动脉脉搏图即脉图的方法研究中医脉象,则始于本世纪50年代。50年代中期,检测仪器的研制从单纯描记压力脉搏波波形,转向与用换能器对脉道施加几种不同的切脉压力相结合,以符合中医脉诊浮、中、沉取的指法要求。上海医疗器械工业公司中心试验室研制的20型三线脉象仪,实现了寸、关、尺三部切脉压力的客观定量测定和压力脉象波形的描记。另一方面,60年代间,仍有人探索用非压力脉搏波来描述中医脉象的可能性,其中有用光电式容积脉波图的,也有用超声多普勒血流速度脉波图的。这些方法与中医脉学的含义缺乏联系,自然未得到发展。检测描记压力脉象波形的技术,是力图使所得到的波形形态与中医的指感相符。起先曾使用压电式的换能器,结果所得波形失去了低频成分,因此,与指感不同。也用过电感和电容式的换能器,均不理想。70年代后,我国多数采用应变式的换能器,达到了波形与指感的一致,而且结构简单,便于复制生产。为了提高换能器的操作重复性,上海医疗器械研究所李景唐等设计的 HMX—3C型脉象换能器和 MX—3型脉象仪,不仅具备了此方面的优越性能,并可以把任意施加的切脉压力值客观地标记在压力脉象波上。除了检测脉道大小这一环节犹待补充,仪器基本上能够反映大多数的中医脉象信息。天津医疗器械研究所研制的脉象仪专门对脉道大小的检测作了尝试。基于现有技术水平设计的换能器结构,能否如实反映指面感觉,会不会产生多种信息的交混干扰,尚是研究领域十分关注的问题。由于电子技术的发展,近十年来脉象仪的性能和质量也有了较大的进步。大多由传感器、放大器、检波或滤波装置、示波器、记录仪、计算机处理系统等部件组成。其中最关键和差异较大的部分就是脉象传感器的研制,它能直接把脉搏波转换成电信号。目前应用的传感器主要有机械式、压电式、光电容积式等多种。在探头的设计方面,除了普遍采用的关部单探头方法外,还有三探头多方式检测脉搏搏动信息。上海中医药大学与南方CAD公司共同研制出了ZM—III型智能脉象仪。这种脉象仪是一种脉象客观化检测与计算机辅助诊断一体化的系统,该系统由ZMH—l型单头换能器,立式结构计算机主机(可连接打印机)组成。计算机软件系统采用菜单交互式处理方法,设计了方便用户的友好界面。脉象辅助诊断软件以传统的中医理论为基础,以大量临床实例脉象为支持体系,该系统能够自动判读脉象的位、数、形、势,确定脉名,并可以通过人机对话,补充必要的望、闻、问其它三诊所收集的临床资料,初步作出八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证的主要证型40种。同时,还能推算出受检者的血管生理年龄、提出心血管系统的功能状态等综合信息。

1.脉象图谱的分析方法的研究

(1)时域分析法 主要分析波幅的高度和脉动时相的关系,即脉象图的波、峡的高度、相应时值 t、脉图面积As(收缩期面积)、Ad(舒张期面积),从而了解脉动频率和节律、脉力的强弱、脉势的虚实和脉象形态特征等。但需注意的是,在不同的切脉压力下波形是有变化的。目前所测的波为压力波,所以波形不可能包含脉象的全部信息,尽管如此,时阈分析法仍是目前应用较多和较为成熟的分析方法。

(2)频域分析法把脉搏波分解成为一系列频率为基本频率整数倍的简谐振动,构成一个频率谱。用频谱与倍频的不同来分析脉象的不同。利用频谱分析仪或电子计算机对脉象波形进行频谱分析的工作也已在开展。不过脉象波形在频域是否存在更明显特征,还处于探索阶段。

(3)速率图分析法脉象速率图又称为脉象微分图,即波形的微分波。如脉波为压力波时,则微分图为dP/dt图形、如脉波为动脉管的位移波时则为位移的微分。速率图反映了脉图曲线中任意一点的变化趋势,已分析出平、滑、弦脉等的不同。

(4)模糊识别法某些脉图所属脉象不甚明确,是与否的界限不很明显,从而采用模糊数学的方法,可按模糊理论中的择近原理,将数据进行类比,定出脉象的类型。用此方法避免手指的主观感觉的误判,使难于区别的脉象可较准确地识别。

(5)时差图的识别 时差是将心电导联 R波叠加于前一心动周期脉图降支上,它可测算从 R到脉图起点时间,提示脉搏波传导速度的快慢,血管顺应性如何。

(6)自回归—滑动平均模型这是运用时间序列分析建立的信号回归—滑动平均信号模型(ABMA),提取波形的特征参数,比较各特征参数的组内离均差与总离均差的比值,然后作F检验、确定判别能力大小进行筛选,利用 Bayes准则来求判别函数,而进行识别。

(7)计算机分析 此法是用计算机对脉图进行分析,筛选各项指标,挑出主要指标,运用多因素分析法建立判别及诊断比较。王贞洁等对1213幅脉图用计算机进行统计学处理,运用多因素分析法对平、滑、弦滑、紧等脉,用单因素分析法对浮、沉、迟、数等脉建立了各自的判别式,不同脉象符合率都在90%以上。

(8)综合性脉象图谱分析法它是由脉波——脉位趋势图、脉象波形图、脉道形态示意图和脉率趋势图四种图形,加上脉波幅值定标信号构成的中医脉象图谱,基本上解决了描述各种脉象的要求。

2.脉图的判别方法

对脉图的分析判别是研究脉诊客观化的重要环节。目前采用较多的是时域分析,也有少数单位试用频谱分析。由于受脉象换能器的限制,目前常见脉象波形的定型比较一致的仅有平、弦、滑、迟、数、促、结、代、涩、长、短、浮和沉等脉。另一些脉象如洪、细等脉图波形,尚未取得统一。脉图的判读方法有多种。90年代以后,应用较多较一致的认识是以上海地区的分析参数。现将不同地区的脉图判读方法介绍如下:

(1) 上海地区脉图分析的主要参数(应变片换能器,图1)

 

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图1

 

h1:主波幅;h3:重搏前波高度 ;h4:降中峡高度;h5:重搏波幅。 t1对应于心室快速射血期;t4对应于左心室收缩期,t5对应于左心室舒张期;t脉动周期;W主波幅上 l/3处宽度。 As收缩期面积,Ad舒张期面积;P取脉压力值(25g/mm),表示测录该幅脉图时的取脉压力值。此外,上述参数的相对比值。

(2) 北京地区脉图分析的主要参数(硅杯换能器,图2):

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图2

 

AA 主波幅值; DD:降中峡值, cc:降中波幅值;AO主波顶点至脉图终点联线,衡量潮波突出程度,以便判断脉形,如潮波超越AO线则脉弦。

(应变片换能器,图3):

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图3

 

1.主波幅;2降中峡幅;3.降中波幅;4升支最大斜率;5降支在主波与潮波间的最大斜率6.降支在潮波与降中峡间的最大斜率。

(3)山东地区脉图分析的主要参数 (应变片换能器,bys-14型,图4)

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图4

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图5

 

(4)江西南昌地区脉图分析的主要参数 (液态汞换能器,图5)

时值—tbc:b点右缘至 c点的水平距离,单位为厘秒(l小格:4厘秒);be、be1、be2分别为b点右缘至 e、e1、e2点右缘的水平距离; e1f:e1点至 f点右缘的水平距离。

高度—bc、e、e1、e2、f、g分别为基线(b点上缘)至各点的高度。

面积—SA脉图面积;Se1:e1处垂直线左侧面积。

下面以上海地区脉图判读方法为例,介绍几种常见的典型脉图。

平脉图

①波形呈三峰波。

②脉动周期t平均约0.80秒,合脉率约60-90次/分。

③脉波随取脉压力变化,最佳取脉压力为100一175克,P—h趋势曲线呈拟正态型,表示脉位居中。

④主波高耸,h1约20mm左右,重搏前波、重搏波依次递降,三波之幅值比 h1:h3:h5≈1:0.6:0.1。

⑤降中峡幅度与主波幅值比h4/h1<0.4。

⑥主波宽度比脉动周期 w/t<0.2。

浮脉图:

① 脉波于加压25克时已明显出现。最佳取脉压力小于100克,加压大于175 克时脉波消失。

② P—h趋势曲线呈渐降型,峰值左移。

③ 脉图形态不拘。

沉脉图:

①脉图于加压100克左右才明显出现。最佳取脉压力在200克左右,脉图在加压250克左右尚未消失。

②P—h趋势曲线呈渐升型,峰值右移。

③脉图形态和脉率不拘。

迟数脉图:

①迟脉脉动周期t平均值约1.16秒,脉率<60次/分,脉位脉形不拘;

数脉脉动周期t<0.66秒,脉率>90次/分,脉位脉形不拘。

滑脉图: ①滑脉图呈双峰波; ②主波高陡而狭,升支和降支斜率较大, w/t<0.20; ③重搏前波时间延后,叠加于降中峡附近,故不显现; ④降中峡低,h4/h1<0.40; ⑤重搏波较明显 h5/h1>0.10。

弦脉图: ①弦脉图呈宽大形主波; ②重搏前波叠加在接近主波的降支上,或与主波融合成宽大主波,W/t>0.20,h3/h1>0.70; ③降中峡抬高,h4/h1>0.40; ④重搏波低平,h5/h1<0.05。 弦脉有多种类型,根据主波形态大致可分为四型(如图 6):

①弦 I:斜宽型 重搏前波低于主波;

②弦II:平宽型 主波与重搏前波平齐;

③弦III:后突型 重搏前波高于主波;

④弦IV:圆宽型 主波与重搏前波完全融合所致。

 

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图 6濡脉图:

① 濡脉图呈三峰或双峰,升降支斜率低;

② 脉图主波幅值降低,h1<15mm;

③ 降中峡偏低,h4/h1<0.40;

④ 脉位较浮,最佳取脉压小于100克。

虚实脉图:

虚脉脉图主波幅值较小(≤13mm),升降支斜率小,P-h趋势图呈无根或低平型,脉长不及三部;

实脉脉图主波波幅高大(≥30mm)增宽,升降支斜率较大,P-h趋势图呈高大满实型,脉长超过三部。

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